DESA KETAPANG KEC. SUSUKAN KAB. SEMARANG

: Desa Ketapang, Kec. Susukan, Kab. Semarang | : 0298615074 | : ketapangsusukan@gmail.com

Hal      : Permohonan Perbaikan Akta Kelahiran

 

 

 

Kepada :

Yth. Ketua Pengadilan Negeri Ungaran

        Jl. Jendral Gatot Subroto No. 16

        Di –

                            Ungaran

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama                        :

Tenpat/Tgl Lahir       :

Jenis Kelamin           :

Alamat                      :

          RT/RW            :

          Kel/Desa         :

          Kecamatan      :

Agama                      :

Status Perkawinan    :

Pekerjaan                  :

Umur                         :          

Kewarganegaraan     :

Untuk selanjutnya mohon disebut sebagai PEMOHON

          Bersama ini dengan hormat perkenankanlah Pemohon mengajukan permohonan perbaikan akta kelahiran kehadapan Ketua Pengadilan Negeri Ungaran, dengan terlebih dahulu mengemukakan alasan-alasan sebagai berikut :

1.      Bahwa, Pemohon adalah anak dari pasangan suami isteri sah SOLICHIN dengan TARSIH WINARSIH yang telah melangsungkan pernikahan di Ciamis pada tanggal 27 April 1991, sebagai Kutipan Akta Nikah No. 48/48/IV/1991 yang diterbitkan oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Padaherang Kabupaten Ciamis tanggal 27 April 1991.

2.      Bahwa, orang tua Pemohon benar-benar masih hidup dan bertempat tinggal di Dusun Baran RT 02 RW 04 Desa Ketapang Kec. Susukan Kab. Semarang

3.      Bahwa, Pemohon lahir di Kab. Semarang pada tanggal 23 Agustus 1998, sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran No. 13022 / Dis / 2008 yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil/Pegawai Luar Biasa Pencatatan Sipil Pemerintah Kabupaten Semarang tanggal 4 April 2008.

4.      Bahwa, Tanggal Lahir Pemohon yang tertulis dan terbaca pada :

4.1.Ijazah Sekolah Dasar Negeri Ketapang 01 Kecamatan Susukan 6 Tahun

4.2.Ijazah Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Susukan 3 Tahun

4.3.Ijazah Sekolah Menengah Kejuruan Muhammadiyah Susukan 3 Tahun

4.4.Kartu Keluarga (KK), dan

4.5.Surat Domisili dari Desa

adalah tanggal 23 Maret 1998.

5.      Bahwa, dengan demikian tanggal lahir Pemohon yang tertulis dan terbaca dalam Akta Kelahiran Pemohon yaitu tanggal 23 Agustus 1998 adalah keliru, adapun yang benar seharusnya tertulis dan terbaca tanggal 23 Maret 1998.

6.      Bahwa, maksud dan tujuan perbaikan Akta Kelahiran Pemohon Adalah selain guna menyesuikan dengan dokumen-dokumen milik Pemohon lainnya, juga untuk kepentingan dan demi masa depan Pemohon selanjutnya.

7.      Bahwa, untuk mendapat kepastian hukum sehubungan dengan perbaikan Akta Kelahiran Pemohon tersebut, perlu terlebih dahulu adanya Penetapan dari Pengadilan Negeri yang berwenang.

Berdasarkan alasan-alasan seperti terurai di atas, maka Pemohon mohon kehadapan Ketua Pengadilan Negeri Ungaran untuk berkenan menerima, memeriksa dan selanjutnya menetapkan permohonan Pemohon sebagai berikut :

1.      Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya

2.      Menyatakan sah menurut hukum, bahwa tanggal lahir Pemohon yang semula tertulis dan terbaca 23 Agustus 1998 sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran No. 13022 / Dis / 2008 yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil/Pegawai Luar Biasa Pencatatan Sipil Pemerintah Kabupaten Semarang pada tanggal 4 April 2008, dirubah/diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca 23 Maret 1998.

3.      Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon.

Demikian atas terkabulnya permohonan, Pemohon mengucapkan terima kasih.

 

        

                                                                                                Ungaran, 3 Oktober 2017

 

 

                                                                                    Hormat Pemohon,

 

 

 

 

                                                                                

                                                                                 (.................................)

ALBUM